Pancréatite chronique

1. La sécrétion des enzymes pancréatiques nécessaires à la digestion ne suffit plus. Le système digestif ne parvient plus à assimiler les protéines et les graisses. Les selles deviennent grasses et ont une odeur désagréable. Le patient perd du poids et manque de vitamines.
2. La production d’insuline diminue. Le corps ne peut plus régler le taux de sucre dans le sang et un diabète apparaît.

Le symptôme principal de la pancréatite chronique sont des douleurs importantes dans l'abdomen supérieur. Ces douleurs peuvent irradier dans le dos ou former comme une ceinture. Elles sont très difficiles à traiter, même avec des médicaments anti-douleurs puissants comme les dérivés de la morphine. Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer ces symptômes. L’inflammation peut attaquer directement les nerfs du pancréas ou bien l’obstruction du canal pancréatique pourrait en être à l’origine par la surpression qu’elle occasionne dans le canal en amont. Finalement le transit abdominal est dérangé, provoquant ballonnements et coliques.

Causes
La consommation excessive d’alcool est la cause de 80 % des pancréatites chroniques dans les pays occidentaux. Chaque patient a un seuil de tolérance différent face à l’alcool. Chez certaines personnes, le pancréas peut déjà réagir après une ingestion minime d’alcool.

Parmi les causes moins fréquentes de la maladie, il y a les calculs biliaires chroniques, des défauts génétiques, certaines anomalies anatomiques des canaux pancréatiques (par exemple pancréas divisum) ou des désordres du métabolisme. Certains médicaments peuvent avoir une pancréatite comme effet secondaire. Finalement il existe des pancréatites chroniques sans qu’on puisse trouver de raison. Dans ces cas on parle de pancréatite chronique idiopathique.

Symptômes
• Fortes douleurs abdominales
• Troubles digestifs et ballonnements
• Diarrhées
• Perte de poids
• Diabète

Quels examens sont-ils indiqués en cas de pancréatite chronique ?
Vous trouverez une description des différents examens sous « méthodes dia-gnostiques ». Lors d’une suspicion de pancréatite chronique, on effectuera généralement un CT-scan abdominal. On pourra y apprécier des changements d’aspect de la glande et du canal pancréatique ou détecter des calcifications, signe caractéristique d’une pancréatite chronique. Une cholangiopancréatographie endoscopique permet d’identifier des changements précoces au niveau du canal pancréatique. Une imagerie magnétique peut compléter le diagnostique radiologique. Tous ces examens devraient être effectués dans un centre spécialisé (comme par exemple l’hôpital de l’Ile à Berne).
Pour tester les fonctions du pancréas, on procédera à une quantification des enzymes digestives et à une mesure du taux de sucre dans le sang. Le taux de sucre dans le sang se mesure à l’aide d’une prise de sang. La quantité d’enzymes digestives encore produite peut être testée par une analyse des selles.

Traitement
Le traitement de la pancréatite chronique a pour but de minimiser les symptômes de la maladie.
Les patients se plaignent en premier lieu de douleurs insupportables. Une abstinence complète au niveau de la consommation d’alcool est indispensable. Par l’administration d’enzymes pancréatiques on permet un retour à une digestion normale. Le pancréas est ainsi moins sollicité, ce qui réduit la pression dans le canal pancréatique et diminue la douleur. En troisième ligne on commencera un traitement antalgique. Si malgré ces mesures conservatrices les symptômes devaient persister, on peut envisager une intervention chirurgicale.
L’apparition de selles grasses ou de diarrhées nauséabondes est le signe que le pancréas n’arrive plus à produire suffi-samment d’enzymes digestives. On peut également déterminer le niveau d’enzymes digestives dans les selles. Des capsules contenant des ferments digestifs sont alors administrées. Les doses nécessaires varient en fonction du patient, de la fonction résiduelle du pancréas et du type de nourriture (gras, protéinique) ainsi qu’en fonction de la qualité des sel-les. Le but du traitement est la disparition de la sensation de satiété précoce et la normalisation de la qualité des selles. On prescrira en parallèle un antiacide pour une efficacité optimale des enzymes de substitution. Une substitution en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) peut être nécessaire si une malabsorption chronique s’installe. Il est recommandé de contrôler les vitamines lors de prises de sang régulières.
Un patient souffrant d’une pancréatite chronique doit être également contrôlé régulièrement quant à l’apparition d’un taux de sucre trop élevé dans le sang, autrement dit un diabète. Si un régime alimentaire adapté ou des médicaments ne suffisent plus, une injection régulière d’insuline est nécessaire.

Quand une opération devient-elle nécessaire ?
On estime qu’à un moment ou à un autre environ la moitié des patients souffrant de pancréatite chronique auront besoin d’une intervention chirurgicale. Les procédures opératoires sont très complexes et le moment idéal difficile à déterminer. C’est pourquoi ce genre d’interventions devrait avoir lieu dans un centre spécialisé.
Plusieurs raisons peuvent justifier une intervention chirurgicale :

1. Les thérapies médicamenteuses ne parviennent pas à contrôler les douleurs.

2. L’inflammation chronique du pancréas se transmet aux organes environnants. Le duodénum peut être comprimé ou obstrué, de même que le canal cholédoque ou le canal pancréatique. Des thromboses peuvent se produire dans les vaisseaux sanguins autour du pancréas.

3. Il se peut qu’une suspicion de cancer pancréatique nécessitant une résection apparaisse.

4. Le canal pancréatique peut se perforer, donnant naissance à des cavités remplies de liquide appelées pseudokystes. Ceux-ci disparaissent généralement spontanément. Cependant, dans certains cas ils menacent d’éclater ou créent des symptômes locaux par leur masse. Ils doivent alors être drainées ou vidées.

Une intervention chirurgicale dans le cadre d’une pancréatite chronique doit être planifiée avec un chirurgien expérimenté. Une opération précoce stabilise ou peut améliorer les fonctions endocrines et exocrines du pancréas.

Que ce passe-t-il lors de l’opération ?
L’opération commence généralement par une incision longitudinale ou transversale de la paroi abdominale. Un système de rétracteurs fixes permet de maintenir l’abdomen ouvert, de manière à ce que le chirurgien et son équipe puissent avoir une bonne vision des organes intra-abdominaux. On différencie les opérations du pancréas pour une pancréatite chronique en deux catégories : les opérations de « drainage » et les opérations de « résection ».

Ce sont les modifications au niveau du pancréas qui vont décider quelle technique opératoire sera choisie. Pour les procédés de drainage on pratique une ouverture sur toute la longueur du canal pancréatique principal et celui-ci est relié à une anse d’intestin pour permettre un écoulement des sucs pancréatiques directement dans les intestins. En présence d’une pseudocyste, celle-ci peut être ouverte et drainée au moyen également d’une anse d’intestin, permettant aux liquides accumulés de s’écouler librement.

En cas de pancréatite chronique, le pancréas est la plupart du temps fortement modifié par l’inflammation. Des procédés conservateurs ne permettent au mieux qu’une amélioration ponctuelle pour le patient. En l’espace de quelques mois, les douleurs réapparaissent par suite de réobstruction des écoulements de sécrétion pancréatique. La thérapie de choix consiste en une ablation chirurgicale de la partie endommagée du pancréas. Dans la presque majorité des cas, l’inflammation est la plus prononcée au niveau de la tête du pancréas et l’opération consiste en une résection de cette dernière. De nos jours cette intervention se fait en ménageant au maximum les tissus sains : seul la partie la plus atteinte de la tête du pancréas est enlevée, tout en préservant le duodénum, les voies biliaires et l’estomac (résection de la tête du pancréas avec préservation du duodénum).

Il peut rarement être tout de même nécessaire de procéder à une opération plus étendue, l’opération selon Whipple avec préservation du pylore. Si l’inflammation devait, contrairement à l’habitude, se situer dans la queue du pancréas, on procédera à la résection de la queue du pancréas, tout en préservant la rate toute proche. Dans certains cas, la rate doit cependant être enlevée pour des raisons de technique chirurgicale. Après ablation de la partie malade de la glande, une anse d’intestin est reliée au reste du pancréas pour assurer l’écoulement libre des sucs digestifs.

Toutes ces opérations sont très exigeantes. Elles ne devraient être effectuées que dans des grands centres spécialisés et par des chirurgiens ayant l’expertise conforme.

Une partie de mon pancréas a été enlevée – que va-t-il se passer ?
Après chirurgie du pancréas, la fonction est diminuée dans une mesure proportionnelle à la quantité de tissu enlevé. Les insuffisances suivantes peuvent survenir :
• manque d'enzymes pancréatiques induisant des désordres digestifs
• production insuffisante d'insuline pouvant être à l’origine d’un diabète.
Ces insuffisances peuvent être traitées par des médicaments appropriés.

Substitution d'enzymes pancréatiques
Il existe aujourd’hui des médicaments modernes et efficaces sur le marché, qui contiennent des substances pour remplacer les enzymes pancréatiques de la digestion. Ces préparations d’enzymes doivent être prises à tous les repas principaux, mais aussi aux repas intermédiaires riches en graisses et en protéines. Le dosage en est individuel et peut être adapté en fonction du genre de nourri-ture, mais aussi des troubles dont souffre le patient. L’essentiel est de faire disparaître les ballonnements et les diarrhées grasses et malodorantes. Généralement 2 à 3 capsules aux repas principaux et 1 à 2 capsules aux repas intermédiaires suffisent. Il est important que les enzymes viennent en contact avec la nourriture ingérée. C’est ainsi seulement qu’elles déploient leur effet. Un patient nécessitera entre 6 et 12 capsules par jour, mais, selon la fonction résiduelle du pancréas, le nombre de capsules nécessitées peuvent être significativement moindres ou supérieurs. Ces préparations d’enzymes (par exemple Creon® 25’000 ou Creon® 10'000) sont très bien supportées et sont quasiment exemptes d’effets secondaires. Des réactions allergiques surviennent très rarement.

Substitution en insuline
Une maladie ou une opération du pan- créas peuvent avoir pour conséquence un niveau élevé de sucre dans le sang, autrement dit un diabète. Il est dans ces cas nécessaire de suivre un traitement de régulation du sucre dans le sang. Au début, et si les valeurs de sucre dans le sang ne sont pas très élevées, une adaptation du régime alimentaire et la prise de médicaments par voie orale suffisent. Après une résection étendue du pancréas, un traitement à l’insuline peut être indiqué. Il existe différents types d’insuline aujourd’hui, d’origine animale ou synthétisée par génie génétique. Ils sont généralement identiques à l’insuline humaine. Tous les types d’insuline doivent être injectés. La variété des différents types d’insuline permet d’établir un traitement individualisé, qui peut aussi tenir compte des habitudes alimentaires. Le but du traitement sera d’une part le bien-être individuel et d’autre part une bonne régulation de la glycémie, le taux de sucre dans le sang. Il est ainsi possible d’éviter des conséquences dommageables graves. En règle générale, ce traitement nécessite suivi régulier par le médecin traitant ou un spécialiste en endocrinologie/diabétologie.

Ma rate a été enlevée – que va-t-il se passer ?
Au cours d’une opération du pancréas il peut arriver que l’ablation de la rate soit nécessaire. La rate n’est pas un organe vital, elle a cependant certaines fonctions immunitaires dans la défense contre certaines infections bactériennes. C’est pourquoi un vaccin contre certaines bactéries est recommandé tous les trois à cinq ans. En cas de fièvre ou de signes d’infection le patient à qui on a enlevé la rate doit chercher un avis médical et informer les médecins qu’il n’a plus de rate. Un traitement antibiotique peut être nécessaire.
Après ablation de la rate on observe une élévation des plaquettes dans le sang. Celles-ci se normalisent généralement spontanément, il est tout de même indiqué de contrôler les plaquettes régulièrement. En effet, un niveau trop élevé peut favoriser les thromboses, ce qui peut être prévenu avec un médicament.