Pancréatite aiguë

Qu'est-ce qu’une pancréatite aiguë ?
La pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas. Les cellules sont endommagées par l’inflammation et les fonctions du pancréas sont provisoirement perturbées.
Selon la gravité de l’inflammation, des cellules peuvent mourir en masse, créant des nécroses. En mourant, les cellules relâchent de nombreuses substances. Certaines sont toxiques, peuvent parvenir dans le sang et déranger les fonctions d’autres organes.

Causes
Il y a de nombreuses causes qui entrent en ligne de compte en cas de pancréatite aiguë. Dans les pays occidentaux la plupart des cas sont dus ou bien à une consommation excessive d’alcool, ou bien au passage d’un calcul biliaire. L’alcool est directement toxique pour le tissu pancréatique et peut entraîner une inflammation. Le canal cholédoque qui conduit la bile passe par la tête du pancréas avant de rejoindre le duodénum par la papille de Vater. Un calcul biliaire peut blesser le pancréas en passant ou rester coincé, provoquant une obstruction au niveau du canal pancréatique et une inflammation. En plus de ces causes courantes, il existe toute une panoplie de raisons bien plus rares. Des médicaments, des infections ou des anomalies anatomiques du canal pancréatique peuvent provoquer une pancréatite aiguë. Certains cas restent inexpliqués, on parle alors de pancréatite aiguë idiopathique.
On distingue principalement deux formes de pancréatite aiguë:
• La pancréatite aiguë modérée (ou interstitielle)
• La pancréatite aiguë sévère (ou nécrosante).

1. La pancréatite aiguë modérée (ou interstitielle)
Elle représente la forme la moins grave et se retrouve chez environ 85 % des patients. Il n’y a pas de nécroses. Le pancréas est localement inflammé et la guérison se passe généralement sans séquelles.

2. La pancréatite aiguë sévère (ou nécrosante)
C’est la forme sévère et elle concerne environ 15 % des patients. Peu après le début de la maladie, une partie plus ou moins importante du pancréas demeure, provoquant une nécrose. Par l’intermédiaire des toxines libérées, des organes vitaux éloignés (comme les reins ou les poumons) peuvent être atteints, menaçant la vie du patient. Après guérison il reste souvent des séquelles sous forme de troubles digestifs ou de diabète. Ces troubles sont proportionnels à la quantité de pancréas détruit. Les patients qui montrent une infection (bactéries, champignons) des tissus pancréatiques détruits nécessitent une opération. Celle-ci vise à enlever le tissu infecté ou nécrotique (mort) dans et autour du pancréas.

Symptôme
• Apparition soudaine de la maladie
• Fortes douleurs dans le haut de l'abdomen, souvent en forme de ceinture, irradiant dans le dos
• Nausées, vomissements, inappétence
• Fièvre
• Mauvais état général

Complications et dangers
En plus des troubles fonctionnels comme une production d’enzymes pancréatiques ou d’insuline insuffisante, les problèmes suivants peuvent se développer :

1. Formation de pseudokystes
Lors d’une pancréatite aiguë le canal pancréatique peut se rompre. Les sécrétions pancréatiques (enzymes digestives), du sang et des déchets cellulaires s’écoulent alors dans le pancréas et les tissus environnants. Ces collections forment ce que l’on appelle des pseudokystes. Ceux-ci se résorbent la plus part du temps spontanément. Certains kystes deviennent cependant symptomatiques, provoquant nausées, vomissements, douleurs ou une mauvaise digestion, ou éclatent dans la cavité abdominale, nécessitant une opération. Celle-ci consiste en un drainage du pseudokyste à l’aide d’une anse d’intestin grêle.

2. Les abcès pancréatiques
Les nécroses du pancréas causées par la pancréatite peuvent s’infecter, créant des abcès pancréatiques. Ceux-ci provoquent de fortes fièvres et une inflammation très importante. Il est alors nécessaire de drainer le pus contenu dans les abcès et d’initier un traitement antibiotique puissant. Le drainage se fait à l’aide d’un petit cathéter (tuyau) que l’on insère sous contrôle radiologique (CT-scan) et en anesthésie locale. Si cela ne réussit pas, une opération ouverte ou endoscopique peut être nécessaire. Un traitement antibiotique doit être instauré pour un certain temps.

3. La fistule pancréatique
Dans le cadre d’une pancréatite sévère ou suite aux opérations rendues nécessaires par la maladie des fistules peuvent se créer. Ce sont des connections entre le pancréas et un autre organe (par exemple le colon) ou l’extérieur (la peau). Les sucs pancréatiques s’écoulent par ce biais. Ces fistules pancréatiques guérissent à moyen terme spontanément ou nécessitent quelques fois une nouvelle opération pour les fermer.

Une partie de mon pancréas a été enlevée – que va-t-il se passer ?
Après chirurgie du pancréas, la fonction est diminuée dans une mesure proportionnelle à la quantité de tissu enlevé. Les insuffisances suivantes peuvent survenir :
• manque d'enzymes pancréatiques induisant des désordres digestifs
• production insuffisante d'insuline pouvant être à l’origine d’un diabète.
Ces insuffisances peuvent être traitées par des médicaments appropriés.

Examens en cas de pancréatite aiguë
Le diagnostique de pancréatite aiguë se fait généralement en combinant les symptômes rapportés par le patient et les résultats d’analyse du sang. Il est cependant nécessaire dans le suivi de la ma-ladie de déterminer quelle est la sévérité de l’inflammation. On procédera alors à un scanner abdominal dans un délai de 48 à 96 heures après le début des symptômes. Cet examen doit permettre de différencier entre la forme œdémateuse et nécrosante de la pancréatite aiguë.

Traitement
On ne peut pas à l’heure actuelle stopper l’inflammation du pancréas à l’aide de médicaments. Le traitement consiste donc à soulager les symptômes du patient, en premier lieu les douleurs, et à détecter le plus tôt possible les complications et les atteintes aux autres organes. Suivant la forme de la pancréatite aiguë (œdémateuse ou nécrosante) le patient sera surveillé de manière plus ou moins serrée. Dans tous les cas, le traitement se composera d’analgésiques et de perfusions de solutions physiologiques pour compenser les pertes souvent importantes de liquides dues à l’inflammation. Le patient sera mis à jeun pour mettre le pancréas au repos. Les fonctions cardiaques, pulmonaires et rénales ainsi que le taux de sucre dans le sang seront surveillés.
Si l’évolution est favorable, le patient pourra progressivement recommencer à manger, en commençant par une nourriture facile à digérer. En cas de forme sévère, des soins intensifs seront nécessaires. La durée d’hospitalisation peut s’étendre à plusieurs mois pour les cas les plus graves.

Quels sont les cas qui requièrent la chirurgie ?
Dans la forme nécrosante de la pancréatite, un patient sur trois nécessitera un traitement chirurgical. Si une nécrose est infectée par des bactéries ou des champignons et ne peut pas être drainée par radiologie interventionnelle, qu’une hémorragie incontrôlée se développe ou que l’état du patient continue à se dégrader malgré les antibiotiques, une intervention chirurgicale est indiquée.
L'abdomen du patient est ouvert avec une incision en longueur et les parties mortes et infectées du pancréas sont enlevées pour éviter d'ultérieures infections. Des tuyaux de drainage sont laissés en place. Ils permettront un rinçage pour plusieurs jours, toujours dans le but d’éviter de nouveaux foyers infectieux.
Dans ces cas sévères de pancréatite aiguë le séjour hospitalier peut se prolonger sur plusieurs semaines, voire sur plusieurs mois.

Parallèlement au traitement des symptômes de la pancréatite aiguë on essaye d’en déterminer la cause. S’il s’agit d’un calcul biliaire, on procédera à une cholangiopancréatographie endoscopique pour déloger le calcul et rétablir l’écoulement normal de la bile et des sécrétions pancréatiques. Grâce à cette intervention, la bile et les enzymes pancréatiques peuvent à nouveau s’écouler librement dans le duodénum. On pallie ainsi à la cause du dommage et le cycle de l’inflammation est rompu. Après rémission de la pancréatite aiguë due à un calcul biliaire, une ablation de la vésicule biliaire est nécessaire. Si la pancréatite aiguë a une évolution favorable (forme modérée), l’ablation de la vésicule biliaire peut avoir lieu durant la même hospitalisation par technique laparoscopique (cholécystectomie laparoscopique).

Les médecins interrogeront le patient sur sa consommation d’alcool. Les hommes ne sont pas égaux devant l’alcool. Le pancréas réagit chez certains déjà après une petite quantité d’alcool, alors que chez d’autres personnes même une quantité massive ne provoquera pas de pancréatite. Quoi qu’il en soit, s’il y a un soupçon que l’alcool joue un rôle dans la genèse de la maladie, il est important que le patient renonce à toute ingestion d’alcool, même minime. Une récidive de la pancréatite pourrait être encore plus dangereuse.

Suivi après la maladie
Un suivi suivant un schéma standardisé n’est généralement pas nécessaire pour les patients ayant eu une forme légère de pancréatite aiguë. Si la pancréatite est compliquée d’une fistule ou d’un pseudokyste, un suivi dans un centre d’expertise par une équipe spécialisée est nécessaire. On procédera, en plus des examens sanguins et cliniques, à des scanners abdominaux pour permettre de juger l’évolution de la maladie et prévoir les futurs traitements.