Bauchspeicheldrüsentumor / Pankreaskarzinom

Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Ursachen des Bauchspeicheldrüsenkrebses sind zurzeit nicht bekannt, jedoch ist bei einigen Patienten eine Verbindung mit dem Rauchen anzunehmen. Am häufigsten entsteht der Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopf der Drüse. Dies kann folgende Konsequenzen haben: Zum einen blockiert das Krebswachstum den Gallengang, was dazu führt, dass sich die Galle bis in die Leber zurückstaut und nicht mehr oder nur vermindert ausgeschieden werden kann. Es kommt zur 'Gelbsucht', durch den in der Haut abgelagerten Gallenfarbstoff, zu dunklem Urin und heller Stuhlfarbe. Ausserdem kann es bei 'Gelbsucht' auch zu verstärktem Hautjucken kommen, welches rückläufig ist, sobald die Blockade des Galleabflusses im Bauchspeicheldrüsenkopf behandelt wird. Zweitens kann der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf den Bauchspeicheldrüsengang blockieren, was dazu führt, dass die Verdauungsenzyme, welche die Bauchspeicheldrüse normalerweise produziert, nicht mehr in den Darm gelangen können. Dies kann zu Verdauungsstörungen und Gewichtsverlust führen. Eine Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) kann schon vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses auftreten. Ein Diabetes mellitus kann jedoch auch nach der Diagnosestellung oder nach einer Pankreas-Operation auftreten. Die häufigste Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses entsteht aus den Gangzellen im Kopfbereich der Bauchspeicheldrüse. Am häufigsten sind Patienten über 60 Jahre betroffen, am Bauchspeicheldrüsenkrebs können aber auch jüngere Patienten erkranken.

Tumortypen
Das Pankreas hat sowohl eine endokrine als auch eine exokrine Funktion und besteht aus einer Vielzahl von verschiedenen Zellen. Endokrin bezieht sich auf die Produktion von Hormonen, welche direkt in das Blut abgegeben werden; exokrin auf die Funktion der Sekretion von Verdauungsfermenten, welche in den Darm abgegeben werden. Grundsätzlich kann von jedem Zelltyp ein Tumor ausgehen.

Einteilung und Herkunftsgewebe der verschiedenen Pankreastumoren:

Zusätzlich gibt es weitere sehr seltene Tumortypen, die hier nicht separat aufgeführt werden.

Mit rund 80 % stellt das duktale Adenokarzinom des Pankreas die häufigste Tumorform dar. Es ist auch heute noch Gegenstand von Kontroversen und durch die aktuelle Forschung noch nicht abschliessend klar, welches die Ursprungszelle dieses häufigsten Bauchspeicheldrüsenkrebses ist.

Neben der Einteilung der Tumore nach Ausgangsgewebe und Tumortyp ist im klinischen Alltag auch die Unterscheidung nach der Lokalisation des Tumors innerhalb des Pankreas von Bedeutung. Wir unterscheiden folgende Tumorlokalisationen
- Pankreaskopf
- Pankreaskorpus
- Pankreasschwanz

Im Verlaufe der letzten Jahre sind zahlreiche neue Erkenntnisse gewonnen worden, welche heute eine sehr differenzierte Beurteilung der verschiedenen Tumortypen erlauben. Man weiss heute, dass die verschiedenen bösartigen Tumore ein sehr unterschiedliches, biologisches Verhalten aufweisen, was beim Festlegen des Behandlungsplanes berücksichtigt wird.

Für alle Formen von bösartigen Tumore gilt, dass wenn immer möglich eine chirurgische Entfernung angestrebt werden soll. Ob zusätzlich auch eine Chemotherapie oder gar eine Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie notwendig ist, hängt im Einzelfall vom Tumortyp und Tumorstadium sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Zur Prüfung und Verbesserung der aktuell gültigen Behandlungskonzepte werden weltweit in Pankreaszentren Patienten im Rahmen von Studienprotokollen behandelt, und auch wir vom Pankreas Zentrum Bern betreuen unsere Patienten im Rahmen von kontrollierten Studienprotokollen, sofern dies sinnvoll erscheint.

Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Grundlagenforschung mit Hilfe von molekularbiologischen Methoden hat in den vergangenen Jahren zu einer wesentlichen Erweiterung unseres Wissens über die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses beigetragen. So beobachtet man das vermehrte Vorhandensein von Faktoren, die das Wachstum der Krebszellen stimulieren (Wachstumsfaktoren), sowie Veränderungen (Mutationen) von bestimmten Erbsubstanzen (Genen), die normalerweise das Zellwachstum und den geregelten Zelltod (Apoptose) kontrollieren. Die verursachten Funktionsänderungen verschaffen der Krebszelle einen Wachstumsvorteil gegenüber dem gesunden Gewebe und können auch für die Resistenz des Tumors gegenüber Chemotherapie und Radiotherapie verantwortlich sein. Weitere tiefgreifende Untersuchungen sind beim Bauchspeicheldrüsenkrebs notwendig, um die Veränderungen zu charakterisieren und neuartige Therapieformen zu testen. Dadurch wird es gelingen die Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses zu verbessern.

Welches sind die Symptome und Beschwerden bei Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Symptome des Bauchspeicheldrüsenkrebses sind relativ uncharakteristisch. Frühsymptome fehlen leider oft. Im weiteren Verlauf beobachtet man am häufigsten eine Einschränkung des Allgemeinzustandes, Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit. Die Patienten klagen über unspezifische Schmerzen im Oberbauch, eventuell auch in den Rücken ziehend, die meist im Laufe der Erkrankung an Intensität zunehmen. Wie schon im vorangehenden Abschnitt erwähnt, kann es bei Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf zu einer Störung des Gallenabflusses kommen. Dies führt zu einer Gelbsucht mit farblosem Stuhl, dunklem Urin und Hautjucken. Ausserdem beobachtet man häufig eine neu aufgetretene Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) bei Patienten, die an einem Bauchspeicheldrüsenkrebs leiden.

Was sind die Ursachen?
Die genauen Ursachen, weshalb Bauchspeicheldrüsenkrebs entsteht, sind nach wie vor unbekannt. Als einziger Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist bisher das Rauchen erkannt worden. Hinsichtlich bestimmter Ernährungsgewohnheiten wie z.B. erhöhtem Kaffeekonsum oder fettigen Speisen konnte keine Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkrebs nachgewiesen werden. Ob ein erhöhter Alkoholkonsum zu einem höheren Risiko führt, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken, wird zur Zeit noch widersprüchlich diskutiert. Bei Patienten mit chronischer Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist das Risiko einer Krebsentwicklung deutlich erhöht.

Wie kann man Bauchspeicheldrüsenkrebs früh erkennen?
Es ist heutzutage leider häufig noch nicht möglich, den Bauchspeicheldrüsenkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen. Es gibt daher keine einfache Vorsorgeuntersuchung. An der besseren Früherkennung des Bauchspeicheldrüsenkrebses wird zurzeit jedoch intensiv geforscht, und die Grundlagenforschung wird sicherlich neue und bessere Diagnoseverfahren in die klinische Praxis bringen.

Wie wird die Funktion der Bauchspeicheldrüse durch einen Bauchspeicheldrüsenkrebs beeinflusst?
Viele Patienten zeigen schon vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebses eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Nach der Operation beobachtet man vielfach ein Gleichbleiben dieser Situation, jedoch sind auch Verbesserungen oder Verschlechterungen der Zuckerkrankheit beobachtet worden. Häufig wird diese Zuckerkrankheit mit Diät oder Medikamenten behandelt. Gelegentlich ist aber eine Therapie mit Insulin (Spritzen) notwendig. Nach der heute nur in Ausnahmefällen durchgeführten Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse, ist immer eine Insulintherapie für die Behandlung der Zuckerkrankheit erforderlich.
Durch die Entfernung eines Teils der Bauchspeicheldrüse kann es zu einer erniedrigten Produktion von Verdauungsenzymen kommen. Dies äussert sich in Verdauungsstörungen, Blähungen, Durchfall oder Gewichtsverlust. Diese Situation kann sehr einfach mit Kapseln, die Bauchspeicheldrüsenenzyme enthalten, behoben werden.

Welche Abklärungen und Voruntersuchungen müssen bei einem Bauchspeicheldrüsenkrebs getroffen werden?
Die sorgfältige Abklärung von Patienten mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse erfolgt mit den oben erwähnten speziellen Untersuchungsmethoden Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanz und ERCP. Die Wahl der einzelnen Methode erfolgt individuell. Entscheidend ist die Qualität der Untersuchungen, die je nach Erfahrung und Untersuchungstechnik von Institution zu Institution unterschiedlich sein kann. Im Hinblick auf eine Operation sollte ein Team von spezialiserten Aerzten diese Untersuchungen analysieren.

Therapie / Behandlungsmethoden
Die chirurgische Therapie, das heisst, das Entfernen des Tumors ist die einzige Behandlung, die eine Chance auf Heilung verspricht. Diese kann nur erfolgen, wenn eine Metastasierung der Krebszellen in andere Organe, wie z.B. die Leber oder die Lunge, ausgeschlossen wurde. Ausserdem darf der Tumor nicht in die umgebenden Gefässe eingewachsen sein, da ansonsten eine vollständige Entfernung des Tumors nicht möglich ist. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass nur ungefähr bei 15 % bis 20 % aller Patienten die Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankung in einem genug frühen Stadium, das eine radikale lokale chirurgische Entfernung noch zulässt, erkannt wird. Dabei müssen, neben dem Tumor und dem angrenzenden Teil der gesunden Bauchspeicheldrüse, der angrenzende Gallengang, die Gallenblase, der Zwölffingerdarm und gelegentlich auch ein Teil des Magens entfernt werden.

Bei lokal fortgeschrittenem Tumorstadium kann eine vollständige Tumorentfernung häufig nicht mehr durchgeführt werden. Das Ziel der Behandlung ist es dann, die Symptome des Patienten zu lindern. Bei Gallenrückstau und Gelbsucht muss der Gallenabfluss wieder hergestellt werden. Dies kann einmal endoskopisch durch die Einlage eines Schlauches in den Gallengang geschehen (sogenannter Stent) oder durch eine Operation, bei der ein Darmstück auf die Gallenwege genäht wird, um so den Gallen-Abfluss zu sichern (bilidigestive Anastomose). Wächst der Tumor in den Zwölffingerdarm ein, kann es zu einer Störung der Nahrungspassage kommen, das heisst, die Speise gelangt nicht oder nur schlecht vom Magen in den Darm. Mit einer Operation kann man eine Verbindung zwischen dem Magen und dem Dünndarm schaffen, um dieses Hindernis zu umgehen (Gastroenterostomie).

Der Nutzen der Strahlentherapie (Radiotherapie und / oder Chemotherapie) beim Bauchspeicheldrüsenkrebs wurde in den letzten Jahren intensiv untersucht, und es liegen dazu neue, teilweise allerdings noch etwas widersprüchliche Ergebnisse vor. Gesichert gilt heute die Tatsache, dass auch der Bauchspeicheldrüsenkrebs eine Erkrankung ist, welche mit geeigneten Chemotherapeutika behandelt werden kann. Es gibt verschiedene wirksame Substanzen und Substanzkombinationen, die jedoch teilweise noch im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien geprüft werden.
Betreffend des Nutzens der Strahlentherapie zeigen insbesondere Daten aus Europa, dass eine solche nur in besonderen Fällen eingesetzt werden soll. Es muss in diesem Zusammenhang der Vollständigkeit halber aber auch erwähnt werden, dass gewisse Krebszentren in den USA nach wie vor regelmässig die Strahlentherapie kombiniert mit Chemotherapie teilweise vor, teilweise auch nach einer operativen Entfernung eines Bauchspeicheldrüsenkrebses einsetzten.

Wie sind die Heilungschancen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs?
Die Operation der Bauchspeicheldrüse ist in den letzten Jahren eine sehr sichere Methode geworden. Trotzdem überleben nur wenige Patienten, bei denen der Tumor entfernt wurde, die ersten 5 Jahre nach der Operation. Patienten, bei denen eine Tumorentfernung nicht möglich war, leben selten länger als 1 Jahr. Die intensiven Forschungen in diesem Gebiet lassen hoffen, dass es in den nächsten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung dieser Situation kommen wird. Hier ist insbesondere die Gentherapie zu nennen. In den letzten Jahren hat sich das Wissen um die komplizierte Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses wesentlich erweitert. Mit diesem Wissens bietet die Gentherapie einen hoffnungsvollen neuen Ansatz. Eine realistische Einschätzung der momentanen Lage zeigt jedoch, dass mit Ausnahme von einigen wenigen Gentherapien für ausgewählte Patienten mit einem Bauchspeicheldrüsenkrebs im Rahmen von klinischen Studien, Forschung und Entwicklung der Gentherapie noch im Labor erfolgen. Weitere Untersuchungen der molekularbiologischen Veränderungen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs werden zu einem genaueren Verständnis der Tumorentstehung führen und damit die Grundlage für neue Ansätze in der gentherapeutischen Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses bilden.

Nachsorge
Nach erfolgter Operation sollten die Patienten durch körperliche, Labor- und eventuell auch radiologische Untersuchungen (Ultraschall, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie) regelmässig kontrolliert werden. Die Organisation dieser Nachuntersuchung erfolgt zumeist in Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten. Eine weitere Behandlung mittels z.B. Chemotherapie wird häufig im Rahmen von Studien durchgeführt und individuell mit dem Patienten, Chirurgen, Onkologen (Krebsspezialisten) und den Hausärzten organisiert.

Ein Teil meiner Bauchspeicheldrüse wurde entfernt - wie weiter?
Bei Patienten, bei welchen ein Teil oder sogar die ganze Bauchspeicheldrüse entfernt werden musste, kann es je nach Ausdehnung der Entfernung zu einer Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüsenfunktion kommen. Dabei stehen folgende zwei Probleme im Vordergrund: - zu wenig Pankreasenzyme (führt zu Verdauungsproblemen) - zu wenig Insulin (führt zu hohem Blutzucker). Diese Mangelzustände können mit entsprechenden Medikamenten behandelt werden.

Pankreasenzymsubstitution
Heute sind gute, moderne Präparate auf dem Markt, welche Substanzen enthalten, die die Enzyme der Bauchspeicheldrüse ersetzen (z.B. Creon). Diese Enzympräparate müssen zu allen Hauptmahlzeiten und auch bei fett- oder proteinreichen Zwischenmahlzeiten ("Snacks") eingenommen werden. Die nötige Dosierung ist von Patient zu Patient unterschiedlich und richtet sich nach dem Nahrungstyp und schliesslich nach dem Beschwerdebild des Patienten. Entscheidend ist, dass unter dieser Therapie ein Völlegefühl und die stinkenden Durchfälle mit Fettauflagerungen verschwinden. Typischerweise müssen 2-3 Kapseln zu den Hauptmahlzeiten eingenommen werden und 1-2 Kapseln zu den Zwischenmahlzeiten. Wichtig ist, dass die Pankreasenzyme mit der Nahrung in Kontakt kommen, da sie nur so ihre Wirkung erfüllen können. So werden pro Tag zwischen 6-12 Kapseln benötigt. Allerdings kann die Anzahl auch bedeutend höher oder niedriger sein, je nach noch vorhandener Restfunktion der Bauchspeicheldrüse. Die Pankreasenzympräparate (z.B. Creon forte / Creon 10'000) sind meistens sehr gut verträglich und haben praktisch keine Nebenwirkungen. Ganz selten kann es zu einer allergischen Reaktion kommen.

Insulinsubstitution
Sollten sich infolge der Bauchspeicheldrüsenkrankheit oder der Operation hohe Blutzuckerwerte zeigen, ist es notwendig, eine entsprechende Blutzuckertherapie durchzuführen. Anfänglich, und bei nicht stark erhöhten Zuckerwerten im Blut, kann dies mit Hilfe von angepasster Nahrungsaufnahme und Tabletten erfolgen, welche den Zuckerspiegel beeinflussen. Allerdings braucht es bei ausgedehnten Resektionen manchmal auch eine direkte Insulinersatzbehandlung. Für die Insulinersatzbehandlung stehen heute die verschiedensten Insulintypen zur Verfügung, welche entweder tierischen Ursprungs oder aber gentechnologisch hergestellt sind. Sie sind meistens identisch mit dem menschlichen Insulin und werden deshalb als Humaninsuline bezeichnet. Allen Insulintypen ist es gemeinsam, dass sie gespritzt werden müssen. Die grosse Auswahl an Insulintypen erlaubt es, die Therapie sehr individuell zu gestalten. Es kann speziell auf Ernährungsgewohnheiten geachtet werden. Ziel einer jeden Therapie ist dabei das persönliche Wohlbefinden und eine gute Einstellung des Blutzuckerwertes. Damit können schwere Folgeschäden in der nahen und fernen Zukunft vermieden werden. Speziell in der Anfangsphase ist eine engmaschige Betreuung durch den Hausarzt oder Spezialisten erforderlich.

Meine Milz wurde entfernt - wie geht es weiter?
Es ist möglich, dass im Rahmen einer Bauchspeicheldrüsenoperation die Milz mitentfernt werden muss. Das kann insbesondere bei Tumoren im Bereich des Pankreasschwanzes notwendig sein. Es ist gut möglich ohne Milz zu leben. Die Milz spielt eine Rolle für die Regulation der Blutplättchen und in der Immunabwehr des Menschen. Ohne Milz ist man empfindlicher für gewisse bakterielle Infektionen. Um den Patienten vor Infektionen nach einer Milzentfernung zu schützen, sollte er nach der Operation Impfungen erhalten: zur Prophylaxe einer Infektion durch Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenza. Nach etwa 3 bis 5 Jahren müssen nach den heutigen Richtlinien diese Impfungen wiederholt werden. Weiterhin sollte der Patient in Zukunft beim Auftreten einer schweren Infektionskrankheit den Hausarzt aufsuchen und diesen auf die Tatsache aufmerksam machen, dass er oder sie keine Milz mehr habe. Der Arzt wird dann entscheiden, ob eine antibiotische Therapie notwendig ist. Weiterhin kann es nach einer Milzentfernung zu einem Anstieg der Blutplättchen (Thrombozyten) kommen. Es ist insbesondere in den ersten Woche nach der Milzentfernung wichtig, diese regelmässig zu kontrollieren. Denn bei zu hohem Anstieg der Blutplättchen kann es zu einer Verdickung des Blutes und zu Thrombosen kommen. Bei einem entsprechend zu hohen Anstieg wird Ihnen Ihr Arzt vorübergehend Blutverdünnungsmedikamente verordnen, um die Thrombosegefahr gering zu halten.