Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung / Chronische Pankreatitis

1. Die Produktion von Verdauungsenzymen, welche für die Zerlegung der Nahrung in kleinere Einheiten und deren so mögliche Aufnahme in den Körper verantwortlich sind, versiegt. Es kommt zu Durchfällen (häufig übelriechend) und auf lange Sicht zum Gewichtsverlust.

2. Die spezialisierten Inselzellen der Bauchspeicheldrüse werden ebenfalls zerstört. Dadurch wird weniger oder kein Insulin mehr produziert und der Zuckerstoffwechsel kommt durcheinander.

Aus verschiedenen Gründen, die bis heute noch nicht vollständig verstanden werden, kommt es im Laufe dieser Krankheit zu zunehmenden Oberbauchschmerzen, welche oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Wahrscheinlich haben diese ihren Ursprung in Veränderungen des Nervengewebes in der Bauchspeichedrüse und/oder durch Verstopfung der Bauchspeicheldrüsengänge ensteht ein immer höher werdender Druck im Organ. Tatsache ist, dass diese Schmerzen häufig auch durch stärkste Schmerzmittel (Opiate) nicht mehr gelindert oder beseitigt werden können.

Was sind die Ursachen der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung?
In den westlichen Ländern ist der erhöhte Alkoholgenuss die häufigste Ursache (80%) der chronischen Pankreatitis. Aber nicht in jedem Fall muss es sich bei den Ursachen um einen chronischen Alkoholübergenuss handeln. Bei unterschiedlichen "Toleranzgrenzen" für Alkohol gibt es Betroffene, bei welchen auch eine relativ geringe Menge an Alkohol genügt, um die Krankheit auszulösen. Neben dieser häufigsten Ursache gibt es weitere wichtige Ursachen für die chronische Pankreatitis: Gendefekte, Fehlanlage der Bauchspeicheldrüsengänge (Pancreas divisum), Medikamente und Stoffwechselstörungen. Manchmal findet man auch keine spezielle Ursache.

Was sind die Symptome und Beschwerden der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung?
- Schmerzen
- Verdauungsstörungen
- Durchfall
- Gewichtsverlust
- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Welche Abklärungen und Voruntersuchungen müssen bei einer chronischen Pankreatitis getroffen werden?
Ein Beschrieb des Untersuchungsganges finden Sie unter Untersuchungsmethoden. Bei Verdacht auf chronische Pankreatitis erfolgt meist eine Computertomographie, die Aufschluss über Formveränderungen der Bauchspeicheldrüse und ausgeprägte Gangerweiterungen gibt. Ausserdem können charakteristische Verkalkungen in der Bauchspeicheldrüse nachgewiesen werden. Frühe Veränderungen der Bauchspeicheldrüsengänge werden aber am besten mittels ERCP gezeigt. Diese Untersuchung, wie auch eine qualitativ hochstehende MR-Bildgebung sollte am spezialisierten Zentrum (wie z. B. am Inselspital) ausgeführt werden. Funktionell ist die Prüfung des Ausmasses der Einschränkung der Verdauungsfunktion und der Blutzuckerregulation angezeigt. Die Blutzuckerwerte können mittels einer Blutentnahme, die Menge der noch produzierten Verdauungsfermente durch eine Stuhluntersuchung geprüft werden.

Therapie / Behandlungsmethoden
Die Therapie richtet sich vor allem nach den Beschwerden des Patienten. Meist ist das Hauptproblem der Patienten der kaum ertragbare Oberbauchschmerz. Als erstes sollte jeder Alkoholgenuss sofort eingeschränkt, besser noch gestoppt werden. Zweitens wird man versuchen durch Einnahme von Pankreasenzympräparaten die Sekretion der Drüse zu hemmen und diese damit ruhigzulegen und eine ausreichende Verdauung wiederherzustellen. Führen diese beiden Massnahmen nicht zur erwünschten Schmerzlinderung werden diverse mehr oder weniger starke Schmerzmittel zum Einsatz kommen. Kann damit keine genügende Linderung erreicht werden, muss eine Operation erwogen werden.

Zeigt sich im Stuhluntersuch oder durch Fettauflagerungen auf dem Stuhl und/oder stinkende Durchfälle, dass die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genug Verdauungsenzyme produziert, müssen diese durch regelmässige Einnahme von entsprechenden Medikamenten (z.B. Creon) ersetzt werden. Je nach Fettgehalt der Mahlzeit müssen mehr oder weniger Kapseln, welche die entsprechenden Enzyme enthalten, mit dem Essen eingenommen werden. Oft muss, damit die künstlichen Enzyme ihre Wirkung entfalten können, die Säureproduktion im Magen durch sogenannte Säureblocker gehemmt werden. Schliesslich ist auf eine genügende Einnahme von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) zu achten. In schweren Fällen müssen diese manchmal durch Spritzen gegeben werden.

Wenn der Zucker im Blut ansteigen sollte, ist dies ein Zeichen, dass zu wenig Insulin durch die Bauchspeicheldrüse produziert wird. Zuerst kann durch eine angepasste Diät eine Normalisierung des Blutzuckerspiegels versucht werden. Oft braucht es schliesslich doch eine Einstellung des Zuckers durch Verabreichung regelmässiger Insulinspritzen.

Wann ist eine Operation notwendig?
Bei jedem zweiten Patient mit chronischer Pankreatitis wird im Verlauf der Erkrankung eine Operation notwendig. Diese Operation muss sehr sorgfältig geplant und ausgeführt werden und sollte daher in spezialisierten Spitälern (z.B. Inselspital) erfolgen. Hauptsächlich gibt es zwei Gründe, warum operiert werden muss:
1. Die Schmerzen können auch mit stärksten Schmerzmitteln (Opiate) nicht richtig unter Kontrolle gebracht werden.
2. Durch die chronisch-entzündlichen Veränderungen der Drüse kommt es zu Auswirkungen auf die umliegenden Organe wie Einengung oder Verschluss des Zwölffingerdarms, des Gallengangs, des Bauchspeicheldrüsenhauptgangs und der hinter der Bauchspeicheldrüse liegenden Gefässe.

Manchmal kann es auch zur Ausbildung von sogenannten "Pseudozysten" (flüssigkeitsgefüllter Hohlraum) kommen. Das mit Pankreassaft gefüllte Gebilde liegt in oder an der Bauchspeicheldrüsenoberfläche. Oft verschwinden Pankreaspseudozysten von selbst wieder ohne jede Behandlung. Allerdings werden sie auch manchmal immer grösser und führen so zu Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen und Gewichtsverlust. Die beste Therapie ist dann die chirurgische Beseitigung. Der beste Operationszeitpunkt muss mit einem erfahrenen Bauchspeicheldrüsenchirurgen diskutiert werden. Durch eine frühzeitige operative Entfernung des Entzündungsherdes kann eine Erhaltung der Bauchspeicheldrüsenfunktionen (Verdauung, Blutzuckerkontrolle) angestrebt werden.

Was geschieht während der Operation?
Meist beginnt die Operation mit einem queren oder längs verlaufenden Schnitt durch die Bauchwand. Mit verschiedenen Befestigungssystemen wird die Bauchwand so auseinander gezogen, dass der Chirurg und sein Team einen guten Einblick auf die Bauchorgane haben. Operationen an der Bauchspeichedrüse bei chronischer Pankreatitis können in "drainierende" und in "resezierende" Operationen unterteilt werden. Welches Verfahren verwendet wird hängt von den Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse ab. Bei den drainierenden Operationen wird der Bauchspeicheldrüsenhauptgang auf seiner ganzen Länge eröffnet und mit dem Dünndarm verbunden, so dass der Pankreassaft direkt in den Darm abfliessen kann. Beim Vorliegen einer Pseudozyste kann diese eröffnet werden, und es wird ein Stück Dünndarm daraufgenäht, damit die gestaute und/oder angesammelte Flüssigkeit ungehindert abfliessen kann.

Meist ist die Bauchspeicheldrüse stark entzündlich verändert, so dass diese Verfahren die Situation nur kurzzeitig oder nicht verbessern. Oft kommt es nach wenigen Monaten wieder zur Verstopfung dieser Abflüsse, und der Patient bekommt wieder Schmerzen. Somit ist eine Entfernung (Resektion) des geschädigten Anteils der Bauchspeicheldrüse meist die Therapie der Wahl. Da die Entzündung fast immer im Pankreaskopf am ausgeprägtesten ist, wird dieser entfernt. Heute wird versucht diese Operationen so schonend wie möglich durchzuführen: nur das am stärksten geschädigte Bauchspeicheldrüsengewebe wird entfernt. Die umliegenden Organe, wie der Zwölffingerdarm (Duodenum), die Gallenwege und der Magen werden geschont (Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion). In seltenen Fällen kann es nötig sein, trotzdem auch diese Organe zu entfernen (Whipple-Operation). Sollte der Entzündungsherd vor allem im Bauchspeicheldrüsenschwanz lokalisiert sein (selten), wird dieser - möglichst unter Schonung der nahe liegenden Milz - entfernt. Aus technischen Gründen muss diese manchmal aber trotzdem mitentfernt werden. Nach Entfernung des krankhaften Bauchspeicheldrüsengewebes wird ein Stück Dünndarm so auf den Rest der Drüse genäht, dass die Verdauungssäfte wieder ungehindert abfliessen können.

Diese Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind sehr anspruchsvoll und sollten nur an spezialisierten grossen Zentren von entsprechend geschulten Chirurgen durchgeführt werden.

Ein Teil meiner Bauchspeicheldrüse wurde entfernt - wie weiter?
Bei Patienten, bei welchen ein Teil oder sogar die ganze Bauchspeicheldrüse entfernt werden musste, kann es je nach Ausdehnung der Entfernung zu einer Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüsenfunktion kommen. Dabei stehen folgende zwei Probleme im Vordergrund:
- Zu wenig Pankreasenzyme (führt zu Verdauungsproblemen)
- Zu wenig Insulin (führt zu hohem Blutzucker). Diese Mangelzustände können mit entsprechenden Medikamenten substituiert werden.

Pankreasenzymsubstitution
Heute sind gute, moderne Präparate auf dem Markt, welche Substanzen enthalten, die die Enzyme der Bauchspeicheldrüse ersetzen. Diese Enzympräparate müssen zu allen Hauptmahlzeiten und auch bei fett- oder proteinreichen Zwischenmahlzeiten ("Snacks") eingenommen werden. Die nötige Dosierung ist von Patient zu Patient unterschiedlich und richtet sich nach dem Nahrungstyp und schliesslich nach dem Beschwerdebild des Patienten. Entscheidend ist, dass unter dieser Therapie ein Völlegefühl und die stinkenden Durchfälle mit Fettauflagerungen verschwinden. Typischerweise müssen 2-3 Kapseln zu den Hauptmahlzeiten eingenommen werden und 1-2 Kapseln zu den Zwischenmahlzeiten. Wichtig ist, dass die Pankreasenzyme mit der Nahrung in Kontakt kommen, da sie nur so ihre Wirkung erfüllen können. So werden pro Tag zwischen 6-12 Kapseln benötigt. Allerdings kann die Anzahl auch bedeutend höher oder niedriger sein, je nach noch vorhandener Restfunktion der Bauchspeicheldrüse. Die Pankreasenzympräparate (z.B. Creon forte / Creon 10'000) sind meistens sehr gut verträglich und haben praktisch keine Nebenwirkungen. Ganz selten kann es zu einer allergischen Reaktion kommen.

Insulinsubstitution
Sollten sich infolge der Bauchspeicheldrüsenkrankheit oder der Operation hohe Blutzuckerwerte zeigen, ist es notwendig, eine entsprechende Blutzuckertherapie durchzuführen. Anfänglich, und bei nicht stark erhöhten Zuckerwerten im Blut, kann dies mit Hilfe von angepasster Nahrungsaufnahme und Tabletten erfolgen, welche den Zuckerspiegel beeinflussen. Allerdings braucht es bei ausgedehnten Resektionen manchmal auch eine direkte Insulinersatzbehandlung. Für die Insulinersatzbehandlung stehen heute die verschiedensten Insulintypen zur Verfügung, welche entweder tierischen Ursprungs oder aber gentechnologisch hergestellt sind. Sie sind meistens identisch mit dem menschlichen Insulin und werden deshalb als Humaninsuline bezeichnet. Allen Insulintypen ist es gemeinsam, dass sie gespritzt werden müssen. Die grosse Auswahl an Insulintypen erlaubt es, die Therapie sehr individuell zu gestalten. Es kann speziell auf Ernährungsgewohnheiten geachtet werden. Ziel einer jeden Therapie ist dabei das persönliche Wohlbefinden und eine gute Einstellung des Blutzuckerwertes. Damit können schwere Folgeschäden in der nahen und fernen Zukunft vermieden werden. Speziell in der Anfangsphase ist eine engmaschige Betreuung durch den Hausarzt oder Spezialisten erforderlich.

Meine Milz wurde entfernt - wie geht es weiter?
Es ist möglich, dass im Rahmen einer Bauchspeicheldrüsenoperation die Milz mitentfernt werden musste. Dies kann insbesondere bei Tumoren im Bereich des Pankreasschwanzes notwendig sein. Es ist gut möglich ohne Milz zu leben. Die Milz spielt eine gewisse Rolle in der Immunabwehr des Menschen. Ohne Milz ist man empfindlicher für gewisse bakterielle Infektionen. Um den Patienten vor Infektionen nach einer Milzentfernung zu schützen, sollte er nach der Operation entsprechende Impfungen erhalten. Nach etwa 3 bis 5 Jahren müssen nach den heutigen Richtlinien diese Impfungen wiederholt werden. Weiterhin sollte der Patient in Zukunft beim Auftreten einer schweren Infektionskrankheit den Hausarzt aufsuchen und diesen auf die Tatsache aufmerksam machen, dass er oder sie keine Milz mehr habe. Der Arzt wird dann entscheiden, ob eine antibiotische Therapie notwendig ist. Weiterhin kann es nach einer Milzentfernung zu einem Anstieg der Blutplättchen (Thrombozyten) kommen. Es ist insbesondere in den ersten Woche nach der Milzentfernung wichtig, diese regelmässig zu kontrollieren. Denn bei zu hohem Anstieg der Blutplättchen kann es zu einer Verdickung des Blutes und zu Thrombosen kommen. Bei einem entsprechend zu hohen Anstieg wird Ihnen Ihr Arzt vorübergehend Blutverdünnungsmedikamente verordnen, um die Thrombosegefahr gering zu halten.

Nachsorge
Nach einer Pankreasoperation bei chronischer Entzündung müssen regelmässig Kontrollen der Verdauung und des Blutzuckers vorgenommen werden. Dies kann meist kompetent durch den Hausarzt erfolgen. Eine routinemässige Nachsorge mittels radiologischer Verfahren (z.B. CT) ist nicht notwendig. Allerdings sollte die spezialisierte Klinik, welche die Operation vornimmt, miteinbezogen werden, da operationsspezifische Probleme auftreten können.